Linh Tinh

Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe

Tải xuống Bản in

Giấy khám sức khỏe bằng lái xe hạng B1, B2 quy định rõ ràng về tiêu chuẩn sức khỏe trong luật giao thông đường bộ. Các bạn có thể tham khảo đầy đủ nội dung của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe trong bài viết dưới đây của Hatienvenicevillas.vn.

  • Tôi cần những giấy tờ gì để đổi giấy phép lái xe?
  • Lệ phí thi bằng lái xe 135.000đ / lần

Giấy khám sức khỏe của người điều khiển xe ô tô

  • 1. Phiếu khám sức khỏe lái xe
  • 2. Cách điền thông tin vào mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

1. Phiếu khám sức khỏe lái xe

HÌNH THỨC KỲ THI SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015 / TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

…… ..Đầu tiên………….

………….2…… ..
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
độc lập-Tự do-Hạnh phúc
—————

Số: / GKSKLX -…3….

DANH SÁCH KIỂM TRA SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Hình ảnh 4

(4 x 6cm)

Họ và tên (thủ đô):…………………… ..

Giới tính: Nam □ Nữ □ Tuổi ………………………. ….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………… cấp ngày ………… / …………. / …………….

Trong…………………………………………………………………………………..

Nơi ở hiện nay: …………………………………………………….

Đề nghị khám sức khỏe cho hạng lái xe: ……………………………………………………

I. LỊCH SỬ SỨC KHỎE CỦA ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Gia đình bạn có ai mắc một trong các bệnh sau: truyền nhiễm, tim mạch, tiểu đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, các bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, vui lòng ghi rõ tên bệnh: …………………………………………………….

……………………………………………………

2. Tiền sử cá nhân và tiền sử bệnh: Bạn / bạn có đang bị bất kỳ bệnh lý nào sau đây không?(Bác sĩ hỏi bệnh nhân và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có không

Có không

Bị bệnh hoặc bị thương trong 5 năm qua

Bệnh tiểu đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết

Bị bệnh thần kinh hay bị chấn thương vùng đầu?

Bệnh tâm thần

Bệnh về mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)

Mất ý thức, rối loạn ý thức

Bệnh tai, mất thính giác hoặc thăng bằng

Ngất xỉu, chóng mặt

Bệnh tim hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác

Bệnh tiêu hóa

Phẫu thuật can thiệp tim-mạch (thay van, bắc cầu, nong mạch, đặt máy tạo nhịp tim, đặt ống trợ tim, ghép tim)

Rối loạn giấc ngủ, ngưng thở khi ngủ, chứng ngủ rũ ban ngày, ngáy to

Tăng huyết áp

Tai biến mạch máu não hoặc tê liệt

Khó thở

Bệnh tật hoặc chấn thương cột sống

Bệnh phổi, hen suyễn, khí phế thũng, viêm phế quản mãn tính

Sử dụng rượu bia thường xuyên, liên tục

Bệnh thận, lọc máu

Sử dụng ma tuý và chất gây nghiện

Nếu “có”, vui lòng ghi rõ tên bệnh: ……………………………………………………

……………………………………………………

3. Các câu hỏi khác (nếu có):

a) Bạn có được điều trị y tế nào không? Nếu có, vui lòng liệt kê các loại thuốc và liều lượng hiện tại:

……………………………. ………………………….. …………

……………………………. ………………………….. …………

b) Bạn đang mang thai hoặc đang cho con bú dưới 12 tháng?(Đối với phụ nữ):

……………………………. ………………………….. …………

……………………………. ………………………….. …………

Bằng văn bản này, tôi xác nhận rằng những tuyên bố ở trên là đúng sự thật và chính xác. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………….ngày tháng năm……….
Người yêu cầu kiểm tra sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ tên)

II. KIỂM TRA LÂM SÀNG

nội dung kiểm tra

Tên và chữ ký của bác sĩ

1. Về tinh thần:

…………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Sự kết luận……………………………………………………………

2. Thần kinh:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Sự kết luận………………………………………………………………

3. Đôi mắt:

– Tầm nhìn xa mỗi mắt:

+ Không đeo kính: Mắt phải: ………… .. Mắt trái: ………….

+ Với kính: Mắt phải: ………… .. Mắt trái: ………….

– Thị lực nhìn xa cả hai mắt: Không đeo kính ………… Có kính ………… ..

– Thị trường:

Thị trường nằm ngang hai mắt.
(mũi – hướng thái dương)

Thị trường đứng
(trên-dưới)

Bình thường

Giới hạn

Bình thường

Giới hạn

-Sharpness

+ Bình thường

+ Mù màu toàn bộ Mù màu: – Đỏ – Lục – vàng

Các bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………

……………………

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

4. Tai-Mũi-Họng

– Kết quả đo thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói bình thường: …… ..m; Thì thầm: ………… .m

+ Tai phải: Nói bình thường: …… ..m; Thì thầm:……….. ………………………………………………………………………

…………………… .m

– Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

5. Tim mạch:

+ Nhịp: …………………… lần / phút;

+ Huyết áp: ………… ../ ………… ..mmHg

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

6. Hô hấp:

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

……Sự kết luận…………………………………………………………

……………………

7. Cơ xương khớp:

………………………………………………………………………….

…………………… ..

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

8. Nội tiết:

………………………………………………………………………….

…………………… ..

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

9. Sản phụ:

………………………………………………………………………….

…………………… ..

Sự kết luận………………………………………………………………

……………………

III. KIỂM TRA CHÍNH XÁC

nội dung kiểm tra

Tên và chữ ký của bác sĩ

1. Kiểm tra bắt buộc:

a) Thử thuốc

– Xét nghiệm Morphin / Heroin: …………………………………………………….

– Xét nghiệm amphetamine: …………………………………………………….

– Thử Methamphetamine: ……………………………………………………

– Thử Cần sa (cần sa): …………………………………………………….

b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: ……………………

2. Các xét nghiệm chỉ được thực hiện khi có chỉ định của bác sĩ y tế: Xét nghiệm huyết học / sinh hóa / Xquang và các xét nghiệm khác.

một kết quả: ………………………………………………………………………………………………

b) Kết luận: …………………………………………………….

IV. PHẦN KẾT LUẬN

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong thời hạn 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).

…………, ngày tháng năm…….
KẾT LUẬN CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba điều kiện sau:

5.1. Đủ điều kiện sức khỏe để học lái xe hạng …………………………………………………….

5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe để học lái xe hạng …………………………………………………….

5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng ………… ..nhưng yêu cầu khám lại (ghi rõ thời gian khám lại) …………

Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc đưa đối tượng đi khám sức khỏe lái xe tại Hội đồng quản lý khám chữa bệnh các cấp.

2. Cách điền thông tin vào mẫu giấy khám sức khỏe lái xe

Hầu hết các loại giấy tờ khi đăng ký học lái xe thì việc đầu tiên là bạn phải khai báo thông tin cá nhân. Đối với mẫu giấy khám sức khỏe lái xe ô tô cũng như vậy:

  • Khai báo họ và tên của bạn bằng chữ in hoa.
  • Đánh dấu giới tính ưa thích của bạn trong ô giới tính
  • Khai báo tuổi chính xác (bạn có thể lấy năm hiện tại trừ năm sinh để được tuổi hiện tại)
  • Điền đầy đủ số CMND hoặc hộ chiếu nếu có kèm theo ngày cấp
  • Về chỗ ở hiện tại, bạn nên khai đúng như thông tin in trên CMND để dễ đối chiếu.
  • Ký và ghi rõ họ tên vào trang tiếp theo của mẫu giấy chứng nhận sức khỏe lái xe
  • Phần còn lại của thông tin sẽ được bác sĩ phê duyệt trong quá trình khám sức khỏe của bạn

Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác trong chuyên mục Phương tiện giao thông trong phần Biểu mẫu.

  • Quy trình thi bằng lái xe ô tô mới nhất
  • Biển số xe máy hà nội

Xem chi tiết bài viết

Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe

#Mẫu #giấy #khám #sức #khỏe #của #người #lái

Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xeMẫu giấy khám sức khỏe bằng B2 Tải về Bản in (adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})Giấy khám sức khỏe bằng lái xe B1, B2 được quy định rõ các tiêu chuẩn về sức khỏe trong luật giao thông đường bộ. Các bạn có thể tham khảo đầy đủ nội dung của mẫu giấy khám sức khỏe lái xe trong bài viết dưới đây của Hatienvenicevillas.vn nhé.Đổi giấy phép lái xe cần giấy tờ gìPhí cấp giấy phép lái xe 135.000 đồng/lầnGiấy khám sức khỏe người lái xe ô tô1. Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe2. Cách điền thông tin trên mẫu giấy khám sức khỏe lái xe1. Mẫu giấy khám sức khỏe người lái xe(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)……..1………………2……..——-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc —————Số: /GKSKLX-….3….GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XEẢnh 4(4 x 6cm)Họ và tên (chữ in hoa):…………………………………………………………..Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi………………………………………..Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/……………/…………….tại…………………………………………………………………………………..Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………….Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE1. Tiền sử gia đình:Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})a) Không □; b) Có □;Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không(Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)Có/KhôngCó/KhôngCó bệnh hay bị thương trong 5 năm quaĐái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyếtCó bệnh thần kinh hay bị thương ở đầuBệnh tâm thầnBệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)Mất ý thức, rối loạn ý thứcBệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằngNgất, chóng mặtBệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khácBệnh tiêu hóaPhẫu thuật can thiệp tim – mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy toTăng huyết ápTai biến mạch máu não hoặc liệtKhó thởBệnh hoặc tổn thương cột sốngBệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tínhSử dụng rượu thường xuyên, liên tụcBệnh thận, lọc máuSử dụng ma túy và chất gây nghiện(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3. Câu hỏi khác (nếu có):a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không?(Đối với phụ nữ):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. ………..ngày………tháng…….năm………. Người đề nghị khám sức khỏe(Ký và ghi rõ họ, tên)II. KHÁM LÂM SÀNGNội dung khámHọ tên, chữ ký của Bác sỹ1. Tâm thần:……………………………………………………………………..………………………………………………………………………Kết luận……………………………………………………………2. Thần kinh:……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….Kết luận………………………………………………………………3. Mắt:- Thị lực nhìn xa từng mắt:+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….+ Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..- Thị trường:Thị trường ngang hai mắt(chiều mũi – thái dương)Thị trường đứng(chiều trên-dưới)Bình thườngHạn chếBình thườngHạn chế-Sắc giác+ Bình thường □+ Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: – Đỏ □ – Xanh lá cây □ – vàng □Các bệnh về mắt (nếu có):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Kết luận……………………………………………………………………………………4.Tai-Mũi-Họng- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m+ Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:……….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………m- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):………………………………………………………………………………………………………………………………………………Kết luận……………………………………………………………………………………5. Tim mạch:+ Mạch: ……………………lần/phút;+ Huyết áp:…………../………………….mmHg………………………………………………………………………………………………………………………………………………Kết luận……………………………………………………………………………………6. Hô hấp:……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….……Kết luận………………………………………………………………………………7. Cơ Xương Khớp:……………………………………………………………………….………………………………………………………………………..Kết luận……………………………………………………………………………………8. Nội tiết:……………………………………………………………………….………………………………………………………………………..Kết luận……………………………………………………………………………………9. Thai sản:……………………………………………………………………….………………………………………………………………………..Kết luận……………………………………………………………………………………(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})III. KHÁM CẬN LÂM SÀNGNội dung khámHọ tên, chữ ký của Bác sỹ1. Các xét nghiệm bắt buộc:a) Xét nghiệm ma túy- Test Morphin/Heroin:…………………………………………………- Test Amphetamin:……………………………………………………- Test Methamphetamin:………………………………………………- Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác.a)Kết quả:………………………………………………………………b) Kết luận:………………………………………………………………IV. KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận). …………, ngày…….tháng….. năm……. NGƯỜI KẾT LUẬN(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp2. Cách điền thông tin trên mẫu giấy khám sức khỏe lái xeHầu như đối với các giấy tờ hồ sơ khi đăng ký học lái xe ô tô thì điều đầu tiên mà các bạn phải làm đó là khai báo phần thông tin cá nhân. Ở mẫu giấy khám sức khỏe lái xe ô tô cũng vậy:Khai báo họ tên đầy đủ bằng chữ in hoa.Đánh dấu giới tính thương thích vào ô giới tínhKhai báo tuổi chính xác( các bạn có thể lấy năm hiện tại trừ năm sinh để ra tuổi hiện tại của bạn)Điền đầy đủ số CMND hoặc hộ chiếu nếu có cùng với ngày tháng năm cấpVề phần chỗ ở hiện tại các bạn nên khai báo đúng như thông tin in trên CMND để tiện đối chiếuKý và ghi rõ họ tên ở trang kê tiếp của mẫu giấy khám sức khỏe lái xeThông tin còn lại sẽ do bác sĩ phê duyệt khi khám sức khỏe cho bạn(adsbygoogle=window.adsbygoogle||[]).push({})Mời các bạn tham khảo thêm các bài viết khác tại mục Giao thông vận tải trong mục Biểu mẫu.Quy trình thi bằng lái xe mới nhấtBảng mã biển số xe máy Hà Nội

[rule_2_plain] [rule_3_plain]

Tổng hợp: Hatienvenicevillas

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.